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Ekiden - Intégrer une équipe - version imprimable

 

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EKIDEN 41 / Coureur seul
Nom
Prénom
Date de naissance
Distance à parcourir souhaitée
Club
Numéro de licence
Téléphone
Courriel
Adresse
J’accepte que les éléments transmis ci-dessus apparaissent sur le site de la Ville de Vendôme pour être contacté par une équipe / un coureur
Remplir la suite du formulaire pour les mineurs. Mme/Mr ..
Demeurant à
Nom / prénom de l`enfant concerné
Autorise mon fils / ma fille à prendre part à l’épreuve EKIDEN 41 organisée le 28 mars 2010 et dégage la responsabilité des organisateurs en cas de défaillance physique de sa part.
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